Heeft u een botbreuk opgelopen? Dat is uiteraard zeer vervelend. Mogelijk hebben wij de juiste behandeling voor u waar u naar op zoek bent.

We geven u de mogelijkheid om uw klacht aan ons voor te leggen, voor een eerste beoordeling. Hiervoor kunt u onderstaand formulier invullen en naar ons versturen. Graag zien we daarbij ook een kopie van het beeldmateriaal (röntgen, MRI, CT-scan) tegemoet. Indien u de beelden niet kunt uploaden, vragen we u hier te kijken naar andere mogelijkheden, of telefonisch contact op te nemen met één van onze medewerkers via +31497-22900.

Graag zien we aanvullende gegevens van uw klacht tegemoet. We trachtten tijdens werkdagen binnen 24 uur een reactie te geven.

Uw voornaam

Uw achternaam

Geboortedatum

Telefoon

Email

Omschrijving van uw klacht




Wanneer is de breuk ontstaan?


Welk bot / beenderen of lichaamsdeel heeft u gebroken?


Heeft u naast uw breuk nog ander letsel?





Draagt u gips of een brace?
JaNee

Zo ja, is dit door u zelf af te nemen?
JaNee

Zo ja, tot wanneer blijft het gips of brace aanwezig?


Wat is de huidige behandeling? Wanneer het een langer bestaande breuk betreft; welke behandelingen heeft u al ontvangen?


Mag u het lichaamsdeel belasten?
JaNee

Kunt u omschrijven welk advies u heeft gekregen omtrent belasting?

Wat is de huidige verwachting omtrent uw herstel?

Wanneer is er vervolgcontrole?


Wanneer is de verwachting dat u uw werkzaamheden of sport weer kunt uitvoeren?


Opmerkingen / aanvullingen over uw huidig behandelplan.


Wat is uw doel van behandeling? Wat wilt u weer zo snel mogelijk gaan doen? Werk / training / wedstrijd? En wanneer?


Bent u lichamelijk gezond?
JaNee

Zijn er systemische afwijkingen?
JaNee

Gebruikt u medicatie? Zo ja, waarvoor.


Rookt u of heeft u gerookt?
JaNee




Geslacht
ManVrouw

Woonplaats

Beroep

Hobby / sport

Overige opmerkingen




Is er beeldmateriaal gemaakt? (röntgen, MRI, CTscan, oid)
JaNee

Wanneer u het beeldmateriaal in bezit heeft kunt u her hier meesturen.



Teruggebeld worden?

Heeft u een vraag, of wilt u een afspraak maken? Laat uw telefoonnummer achter en we nemen zo snel mogelijk contact met u op.